Składanie wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

Wypełnij dane wniosku:

Jednostka KRUS: Przeczytałam/em informacje ogólne do wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji


Zakres wniosku
Wnoszę o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

DANE WNIOSKODAWCY
Nazwisko
Imiona
Nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia)
Data urodzenia
PESEL
Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

(Podaj, jeżeli nie masz numeru PESEL)

Numer telefonu/adres poczty elektronicznej:

(podaj nr telefonu i adres e-mail - to ułatwi nam kontakt w twojej sprawie)


Adres zamieszkania

ulica

nr domu

nr lokalu

miejscowość

kod pocztowy

poczta


Adres do korespondencji (wypełnij jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)

ulica

nr domu

nr lokalu

miejscowość

kod pocztowy

poczta

Nazwa państwa (podaj, jezeli Twój adres jest inny niż polski)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
1. Oświadczam że:

Jeśli wskazałeś, że masz prawo do innych świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych podaj rodzaj tych świadczeń

Podaj nazwę organu wypłacającego świadczenie/świadczenia, o których mowa powyżej, numer sprawy - jeśli go znasz oraz jego/ich wysokość


złożyłem wniosek o inne świadczenie pieniężne finansowane ze środków publicznych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie

Podaj nazwę państwa i zagranicznej instytucji właściwej wypłacającej świadczenie emerytalno-rentowe, numer sprawy - jesli go znasz, wysokość świadczenia oraz dołącz dokument potwierdzający
prawo do tego świadczenia i jego wysokość – wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno – rentowych

złożyłam/em wniosek o świadczenie z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno – rentowych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie

(należy podać rodzaj tego świadczenia, nazwę państwa i zagranicznej instytucji, do którego złożono wniosek)


2. Jestem:
a)obywatelem(ką) Rzeczypospolitej Polskiej;
b)obywatelem(ką) państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej

Mam prawo pobytu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej

Jeśli zaznaczyłeś TAK, wskaż poniżej daty graniczne prawa pobytu:
od:
do:
prawo pobytu na stałe

3. Zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

UWAGA: Świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji będzie przekazywane razem z emeryturą/rentą.

4. W przypadku zmiany dotychczasowej formy wypłaty emerytury/renty należy wskazać sposób wypłaty:(W celu zmiany formy wypłaty prosimy o osobisty kontakt z placówką KRUS)
Numer rachunku:


Inne informacje, które mają wpływ na rozpatrzenie wniosku
1. Wniosek o świadczenie uzupełniajace dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji złożyłem innym niż KRUS organie rentowym

Jeżli zaznaczyłeś TAK, podaj nazwę instutycji - ZUS/WBE/ZER MSWiA/inny organ - oraz jej adres


2. Przebywam w areszcie śledczym lub zakładzie karnym

ZAŁĄCZNIKI
Załączam 0 dokumentów.

Załączam orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji

Poniżej można dodać załączniki w formie elektronicznej (maksymalna wielkość 3 MB, format: .pdf, .jpg, .gif)


Dodane pliki:

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY SKŁADANE POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADANIE ZEZNAŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ
Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Telefon komórkowy: (pod ten numer zostanie wysłany kod potwierdzający wniosek):





Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub jednostkach organizacyjnych KRUS lub na stronie internetowej KRUS pod adresem: https://www.krus.gov.pl/bip/przetwarzanie-danych-osobowych-rodo/