Składanie wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

Wypełnij dane wniosku:

Jednostka KRUS:

Przeczytałam/em informacje ogólne do wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

Zakres wniosku

Wnoszę o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

DANE WNIOSKODAWCY

Nazwisko
Imiona
Nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia)
Data urodzenia
PESEL
Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
	(Podaj, jeżeli nie masz numeru PESEL)
Numer telefonu/adres poczty elektronicznej:
	(podaj nr telefonu i adres e-mail - to ułatwi nam kontakt w twojej sprawie)

Adres zamieszkania


ulica	nr domu	nr lokalu	miejscowość	kod pocztowy	poczta

Adres do korespondencji (wypełnij jeżeli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)


ulica	nr domu	nr lokalu	miejscowość	kod pocztowy	poczta

Nazwa państwa (podaj, jezeli Twój adres jest inny niż polski)

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam że:

nie mam ustalonego prawa do żadnego świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych

mam ustalone prawo do niżej wymienionego świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych

(należy wskazać wszystkie przysługujące prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych)


emerytura;
renta z tytułu niezdolności do pracy;
renta rodzinna;
renta socjalna;
świadczenia z pomocy społecznej;
inne świadczenia pieniężne finansowane ze środków publicznych: (jakie?):

Jeśli wskazałeś, że masz prawo do innych świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych podaj rodzaj tych świadczeń

Podaj nazwę organu wypłacającego świadczenie/świadczenia, o których mowa powyżej, numer sprawy - jeśli go znasz oraz jego/ich wysokość

	złożyłem wniosek o inne świadczenie pieniężne finansowane ze środków publicznych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie

nie mam przyznanego prawa do żadnego świadczenia z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno - rentowych
mam przyznane przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno – rentowych prawo do:


emerytury
renty

Podaj nazwę państwa i zagranicznej instytucji właściwej wypłacającej świadczenie emerytalno-rentowe, numer sprawy - jesli go znasz, wysokość świadczenia oraz dołącz dokument potwierdzający prawo do tego świadczenia i jego wysokość – wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno – rentowych
	złożyłam/em wniosek o świadczenie z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno – rentowych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie

(należy podać rodzaj tego świadczenia, nazwę państwa i zagranicznej instytucji, do którego złożono wniosek)

2. Jestem:

a)		obywatelem(ką) Rzeczypospolitej Polskiej;
b)		obywatelem(ką) państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej

Mam prawo pobytu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej

TAK

NIE

Jeśli zaznaczyłeś TAK, wskaż poniżej daty graniczne prawa pobytu:
od:
do:
prawo pobytu na stałe

3. Zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

TAK

NIE

UWAGA: Świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji będzie przekazywane razem z emeryturą/rentą.

4. W przypadku zmiany dotychczasowej formy wypłaty emerytury/renty należy wskazać sposób wypłaty:(W celu zmiany formy wypłaty prosimy o osobisty kontakt z placówką KRUS)

na adres zamieszkania
na adres do korespondencji
na rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem
Numer rachunku:

Inne informacje, które mają wpływ na rozpatrzenie wniosku

1. Wniosek o świadczenie uzupełniajace dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji złożyłem innym niż KRUS organie rentowym

TAK

NIE

Jeżli zaznaczyłeś TAK, podaj nazwę instutycji - ZUS/WBE/ZER MSWiA/inny organ - oraz jej adres

2. Przebywam w areszcie śledczym lub zakładzie karnym

TAK

NIE

ZAŁĄCZNIKI

Załączam 0 dokumentów.

Załączam orzeczenie o niezdolności do samodzielnej egzystencji

TAK

NIE

Poniżej można dodać załączniki w formie elektronicznej (maksymalna wielkość 3 MB, format: .pdf, .jpg, .gif)

Dodane pliki:

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY SKŁADANE POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADANIE ZEZNAŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Telefon komórkowy: (pod ten numer zostanie wysłany kod potwierdzający wniosek):

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub jednostkach organizacyjnych KRUS lub na stronie internetowej KRUS pod adresem: https://www.krus.gov.pl/bip/przetwarzanie-danych-osobowych-rodo/