Składanie wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

Wypełnij dane wniosku:

Jednostka KRUS:

Przeczytałam/em informacje ogólne do wniosku o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

I. DANE IDENTYFIKACYJNE I ADRESOWE WNIOSKODAWCY

Nazwisko:

Imię:

Data urodzenia:

Nazwisko rodowe (wg aktu urodzenia):

Imiona rodziców:

Płeć:

Nr ewidencyjny PESEL:
Obywatelstwo:
Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość:	(należy podać w przypadku braku numeru ewidencyjnego PESEL)
Adres miejsca zamieszkania:	(miejscowość/ulica/numer domu/kod/poczta, nazwa państwa zamieszkania)
Adres miejsca pobytu lub ostatniego miejsca zamieszkania: (wypełnić, w przypadku osoby nieposiadającej adresu miejsca zamieszkania)	(miejscowość/ulica/nr domu/kod/poczta/nazwa państwa zamieszkania)
Adres do korespondencji: (wypełnić jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania)	(miejscowość/ulica/nr domu/kod/poczta/nazwa państwa zamieszkania)
Numer telefonu/adres poczty elektronicznej:	(pole nieobowiązkowe)

Świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji będzie przekazywane na zasadach wypłaty emerytury/renty.

W przypadku zmiany dotychczasowej formy wypłaty emerytury/renty należy wskazać sposób wypłaty:(W celu zmiany formy wypłaty prosimy o osobisty kontakt z placówką KRUS)

na adres zamieszkania
na adres do korespondencji
na rachunek oszczędnościowo-rozliczeniowy, którego jestem właścicielem/współwłaścicielem
Numer rachunku:

Wnioskuję o przyznanie świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

II. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY

1. Oświadczam że:

nie mam ustalonego prawa do żadnego świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych

mam ustalone prawo do niżej wymienionego świadczenia pieniężnego finansowanego ze środków publicznych (należy wskazać wszystkie przysługujące prawa do świadczeń pieniężnych finansowanych ze środków publicznych)


emerytura;
renta z tytułu niezdolności do pracy;
renta rodzinna;
renta socjalna;
świadczenia z pomocy społecznej;
inne świadczenia pieniężne finansowane ze środków publicznych: (jakie?):

Należy podać nazwę organu wypłacającego świadczenie/świadczenia, o którym mowa powyżej, numer sprawy oraz wysokość świadczenia/świadczeń:

	złożyłam/em wniosek o inne świadczenie pieniężne finansowane ze środków publicznych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie (należy podać rodzaj tego świadczenia, nazwę organu rozpatrującego wniosek oraz miejscowość, w której znajduje się jej siedziba)

nie mam przyznanego prawa do żadnego świadczenia z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno - rentowych
mam przyznane przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno – rentowych prawo do:


emerytury
renty
(należy podać nazwę państwa i zagranicznej instytucji właściwej wypłacającej świadczenie emerytalno-rentowe, numer sprawy, wysokość świadczenia oraz dołączyć dokument potwierdzający prawo do tego świadczenia i jego wysokość – wystawiony przez zagraniczną instytucję właściwą do spraw emerytalno – rentowych)
	złożyłam/em wniosek o świadczenie z zagranicznej instytucji właściwej do spraw emerytalno – rentowych i aktualnie oczekuję na decyzję w tej sprawie (należy podać rodzaj tego świadczenia, nazwę państwa i zagranicznej instytucji, do którego złożono wniosek)

2. Jestem:

obywatelem(ką) Rzeczypospolitej Polskiej;

obywatelem państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej i posiadam:

	prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od: do:
	prawo stałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

cudzoziemcem legalnie przebywającym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie od do:

3. Zamieszkuję na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

TAK

NIE

4. Przebywam w areszcie śledczym / zakładzie karnym

TAK

NIE

5. Złożyłem(łam) wniosek o świadczenie uzupełniające dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji w ZUS lub innym organie rentowym

TAK

NIE

(należy podać nazwę organu rentowego, do którego złożono wniosek)

Dodatkowe informacje niezbędne do ustalenia prawa do świadczenia uzupełniającego dla osób niezdolnych do samodzielnej egzystencji

(pole nieobowiązkowe)

III. ZAŁĄCZNIKI

Załączam 0 dokumentów.

Poniżej można dodać załączniki w formie elektronicznej (maksymalna wielkość 3 MB, format: .pdf, .jpg, .gif)

Dodane pliki:

IV. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY SKŁADANE POD RYGOREM ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ ZA SKŁADANIE ZEZNAŃ NIEZGODNYCH Z PRAWDĄ

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem(am) zgodnie z prawdą i jestem świadoma/świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Telefon komórkowy: (pod ten numer zostanie wysłany kod potwierdzający wniosek):

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub jednostkach organizacyjnych KRUS lub na stronie internetowej KRUS pod adresem: https://www.krus.gov.pl/bip/przetwarzanie-danych-osobowych-rodo/